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杭州市基本医疗保障办法实施细则

时间:2012-10-10 02:40:38 来源: 作者: 浏览次数: 9924

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杭州市基本医疗保障办法实施细则

根据《杭州市基本医疗保障办法》(以下简称《办法》)的有关规定,结合本市医疗保障运行情况,制定本实施细则。

一、城镇职工基本医疗保险

(一)纳入参保范围的用人单位和个人应按《杭州市社会保险费征缴办法》的有关规定办理城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)参保缴费手续。

(二)符合参保条件但未缴费不超过3个月(含)的,可按照应保未保期间的不同身份补缴医疗保险费,并从办理补缴手续的次月起享受职工医保待遇。

(三)因工致残职工退出生产工作岗位后,以定期伤残抚恤金为缴费基数,按月缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。

(四)《办法》实施后,按规定延期缴纳养老保险费的参保人员,应继续缴费至按月领取基本养老金,在此期间享受职工医保在职人员待遇。 《办法》实施前已按规定参加职工医保,《办法》实施后不能按月领取基本养老金或延期领取基本养老金的人员,男年满60周岁、女年满50周岁时,可在按规定办理相关手续后,享受职工医保退休人员待遇。

(五)参保人员在办理按月领取基本养老金手续的3个月内,按规定缴纳退休人员门诊统筹启动资金的,从缴纳的次月起享受门诊医保待遇。

(六)参保人员缴纳的门诊统筹启动资金并入职工医保统筹基金。

(七)参保人员个人账户资金按活期存款利率计息,当年产生的利息,于次年划入其个人账户的历年资金。

(八)协缴人员协缴期间的个人账户资金按月划入,并按历年资金管理。

(九)职工与用人单位终止(解除)劳动关系的,应由用人单位及时办理停保手续。离开本统筹地区的,其个人账户实际结余资金可按规定办理转移或清算手续;个人账户结余资金未办理转移或清算手续的,再次参加市区基本医疗保险后,可按规定继续使用。

(十)参保人员退休当年的门诊起付标准按办理门诊统筹启动资金缴费手续前后的实际月份数换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的,超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。

(十一)在外地工作或居住1年以上的在职人员(以下简称驻外人员)较多的参保单位,其驻外人员的个人账户资金可委托参保单位管理。参保单位在每年的12月份到市医保经办机构办理登记手续后,驻外人员次年的个人账户资金由市医保经办机构按月拨给参保单位。该类人员发生的医疗费在已拨个人账户资金和起付标准以上的部分至市医保经办机构按规定结算。

(十二)参保人员死亡后,其个人账户资金的实际结余部分,由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或公安部门出具的死亡证明、继承人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明,到市医保经办机构办理继承手续。无合法继承人的,其个人账户资金并入统筹基金。

(十三)职工医保重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金按以下规定缴纳:

1、在职职工由参保单位按月代扣,并随职工医保费一并缴纳;

2、由市社保经办机构统一发放基本养老金的退休人员,从其基本养老金中按月代扣;不能按月领取基本养老金的人员,按月从其医保个人账户中扣缴;其他退休人员暂由参保单位代扣,并随其单位职工医保费一并缴纳;

3、灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳;

4、协缴人员在退休前按月从其医保个人账户中扣缴。

二、农民工医疗保险

(十四)《办法》实施前,已参加职工医保的农民工,应按规定继续参加职工医保。《办法》实施后,用人单位原未参保或新招用的农民工,由用人单位事先告知相关参保政策,参保农民工书面申请,按规定选择参加职工医保或农民工医保。

三、城镇居民基本医疗保险

(十五)杭州市区撤村建居、征地农转非人员,原农村户籍(杭州市区)可视作杭州市区非农户籍。

(十六)《办法》实施后,符合参保条件的人员,可在3个月内参加本结算年度剩余月份的城镇居民基本医疗保险(以下简称城居医保),也可参加下一结算年度的城居医保,不视作中断参保。

(十七)城居医保费按年缴纳。下一结算年度的参(续)保时间分别是:少年儿童为每年的6月15日至9月15日;城镇老年居民为每年的10月15日至12月20日;城镇非从业人员为每年的12月1日至12月20日。

首次办理参保手续的人员,应提供本人户口本(原件和复印件)、一寸近照一张;符合免缴条件的人员在办理参(续)保手续时还应按规定提供其他证件或证明(原件和复印件)。

(十八)每年6月1日至8月31日符合参保条件,在6月15日至9月15日办理下一结算年度少年儿童参保手续的,其医保待遇从当年9月1日起开始享受。

每年9月1日后符合参保条件并在3个月内办理参保缴费手续的,从办理后次月起享受医保待遇。  

四、医疗保险险种转换  

(十九)符合参保条件的人员,在同一时期内只能参加一种基本医疗保险,但可以按规定转换不同的基本医疗保险险种:  

1、参加农民工医保的人员转为参加职工医保的,须在按月缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇,等待期内按农民工医保标准享受医保待遇。  

2、参加职工医保的人员转为参加农民工医保的,从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按《办法》第十三条有关规定继续使用。  

3、参加新农合的人员转为参加职工医保的,须在缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇,等待期内按新农合标准享受医保待遇。  

4、参加职工医保的人员转为参加当年度城居医保的,在按规定缴纳该结算年度城居医保费的次月起享受城居医保待遇,其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按《办法》第十三条有关规定继续使用。  

5、参加城居医保的人员转为参加职工医保的,须在按月缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇,等待期内按城居医保标准享受医保待遇。  

6、参加职工医保或城居医保的人员转为参加新农合的,从办理变更参保手续后的次月起终止其职工医保或城居医保待遇。  

7、参加职工医保的人员转为参加农民工医保或新农合后,3个月内要求转为参加职工医保的,可补缴此期间的职工医保费,并从次月起享受职工医保待遇。其已缴纳的农民工医保费或新农合费不予清退,并入相应的统筹基金。  

(二十)变更参保险种的参保人员,医疗保险待遇按医疗费结算时其可享受险种的规定执行。  

(二十一)变更险种的参保人员,应承担的门诊起付标准额度按变更险种前后的月份数换算确定,其实际承担的起付标准额度超过应承担部分的差额,在办理险种变更时按80%的比例划入其个人账户的历年资金。在一个结算年度内,多次变更医保险种的,其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。  

五、规定病种管理  

(二十二)患规定病种疾病的参保人员,可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》、病历和有关检查、化验报告等资料(其中患有精神分裂症、情感性精神病的,还须持有精神病专科医院出具的有关医疗证明)以及一寸近照1张,经医保经办机构登记后,申领《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》。  

(二十三)慢性肾功能衰竭的透析治疗费用,包含血液透析、腹膜透析和透析治疗期间的相关检查、化验和用药等费用。  

六、医疗费用的结算管理  

(二十四)参保人员使用按规定需登记备案的药品、医疗服务项目时,应持定点医疗机构出具的登记备案表到医保经办机构办理登记备案手续,符合规定的费用可纳入基本医疗保险开支范围。  

(二十五)参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院治疗的,包括留观后确需住院治疗,但因留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院的,其留观治疗期间发生的医疗费用按住院医疗费的规定结算。  

(二十六)参保人员连续住院时间超过一年(365天)的,其发生的医疗费用,每满一年按一个起付标准结算一次,并计入当年度最高支付限额内。  

(二十七)参保人员在住院期间办理退休手续的,其该次发生的住院医疗费用,个人负担比例按退休人员的标准计算。  

(二十八)参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的,其发生的医疗费用不列入医保支付范围;符合出院条件而拒绝出院的,在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账,其发生的医疗费用由个人自理。  

(二十九)参保人员在急救车上发生的医疗费按二级医疗机构的标准执行。  

(三十)参保人员因急症在市区内非定点医疗机构住院,3天内至医保经办机构办理登记手续的,可按规定办理结算。  

(三十一)参保人员因患疑难疾病,经本市定点医疗机构检查会诊后无法确诊或确诊后无治疗条件的,可由本市三级及相应的定点医疗机构提出转外诊治建议,经市医保经办机构登记后可转上海、北京定点医疗机构就医,发生的医疗费由个人全额支付后,到市医保经办机构办理结算手续。其符合医保开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%后,再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。  

(三十二)临时外出3个月以内的参保人员,需住院治疗的,应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用,先由个人自理10%,再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。其中,因公外出人员的自理部分医疗费由派出单位承担。  

(三十三)长住外地3个月以上的参保人员,应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费,由个人全额支付后,到医保经办机构按规定办理结算。其中,企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心按规定办理结算,并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。  

长住外地人员回市区的,在办理长住外地登记撤销手续后,可在市区定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。  

(三十四)参保人员应在次年1月底前办理上年度医疗费结算手续。办理时,须持本人医疗保险证(卡)、相关登记表、医疗费收费原始凭证、医疗费用明细清单和病历等医疗文书(复印件),并提供就诊医疗机构等级证明;不能提供就诊医疗机构等级证明的,按三级医疗机构就诊的负担比例结算。  

(三十五)已按规定缴纳退休人员门诊统筹启动资金的市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者以及享受同等待遇的其他人员,其自负部分的医疗费;六级及以上残疾军人,其自负和自理部分的医疗费,于次年1月底前到市医保经办机构按规定办理结算。  

(三十六)参保人员出国、出境期间发生的医疗费,医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的,经医保经办机构登记备案后,可配取最多不超过3个月的用于治疗慢性疾病的药量。出国、出境期间,暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。  

(三十七)定点医疗机构、定点零售药店应在每月10日前报送上月医疗费的申请核拨表,市医保经办机构应在当月20日前预拨。经审核后,不符合规定的医疗费在下月拨款中扣除。  

(三十八)少年儿童医疗保障范围的药品目录,包括《浙江省劳动和社会保障厅关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知》中所列的药品。  

七、医疗困难救助  

(三十九)医疗困难救助的标准:  

1、住院和规定病种门诊医疗困难救助  

(1)持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》(以下简称《救助证》)或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》(以下简称《残疾证》)的参保人员,其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费(扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分),按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:  

5000元(含)以下段为50%;5000元以上至10000元(含)段为60%;10000元以上至15000元(含)段为70%;15000元以上至20000元(含)段为80%;20000元以上段为90%。  

(2)未持《救助证》或二级及以上《残疾证》,且按照企业或参照企业参保的退休人员,其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过5000元以上的部分(扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分),按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:  

5000元以上至10000元(含)段为50%;10000元以上至15000元(含)段为60%;15000元以上至20000元(含)段为70%;20000元以上至25000元(含)段为80%;25000元以上段为90%。  

(3)未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员,其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过20000元以上的部分(扣除单位或其他机构已给予的医疗补助部分),按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为:  

20000元以上至25000元(含)段为50%;25000元以上至30000元(含)段为60%;30000元以上至35000元(含)段为70%;35000元以上至40000元(含)段为80%;40000元以上段为90%。  

2、普通门(急)诊医疗困难救助  

对持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员,其当年个人负担的符合医保开支范围的门(急)诊医疗费,按50%的比例救助,每人救助额不超过2000元。其中持有有效期内《救助证》的参保人员,也可按家庭确定最高救助标准,1人家庭不超过2000元,2人家庭不超过3000元,3人及3人以上家庭不超过4000元。  

3、特殊情况的医疗困难救助  

对已按本实施细则规定的标准给予救助,但仍存在严重就医困难,或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难,以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员,由个人提出申请,经市医保经办机构报市医疗困难救助联席会议讨论同意后给予救助。  

(四十)持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的新农合参保人员,在按新农合有关规定比例支付后,其当年个人负担的符合医保开支范围的医疗费,由各统筹区参照本实施细则有关规定实施救助。  

(四十一)医疗困难救助的程序:  

1、申请医疗困难救助的参保人员,原则上在次年1月持本人身份证、户口簿(原件、复印件)和医疗费结算单据原件、清单及病历等,向居住地所在社区申请上年度的医疗困难救助,填写《杭州市医疗困难救助申请表》后报区医保经办机构审核。持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员,须同时提供相关证件的原件和复印件;单位无力给予补助或补助不足的参保人员,须提供单位困难证明。  

异地安置和常驻外地工作的参保人员,由其所在单位持相关材料向单位所在区医保经办机构提出申请。  

2、区医保经办机构进行初审,报市医保经办机构审核通过后,在申请人居住地社区或所在单位公示7天,公示无异议的,由市医保经办机构给予医疗困难救助。  

3、医疗困难救助受理截止时间原则上为次年1月底。其中,对持有有效期内《救助证》的参保人员,其当年符合救助规定的医疗费超过500元的,或未持有有效期内《救助证》的参保人员,其当年住院和规定病种门诊医疗费超过10000元或当年已死亡的参保人员,可提前办理医疗困难救助。  

(四十二)有下列情形之一的,医疗困难救助的申请不予受理:  

1、非《办法》规定的医疗困难救助对象发生的医疗费;  

2、在本市定点医疗机构、定点零售药店以外发生的医疗费;  

3、不能提供医疗费收费原始凭证的;  

4、其他不符合《办法》规定救助条件的医疗费。  

(四十三)持有有效期内《救助证》的人员,在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的,可按照相关政策享受减免待遇,其已享受减免的费用,应在申报医疗困难救助的医疗费总额中予以扣除。  

(四十四)建立由市劳动保障部门牵头,市民政局、卫生局、财政局、总工会等部门参加的医疗困难救助联席会议制度,定期研究处理医疗困难救助中遇到的重大问题及其他特殊情况。医疗困难救助联席会议办公室设在市劳动保障局。  

市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构,具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付和日常管理工作。  

(四十五)2008年1月1日前连续3个月及以上未缴纳医疗困难救助费的持有有效期内《救助证》人员,自2008年1月1日起,发生的符合医疗困难救助范围的医疗费按规定给予救助;其他连续3个月及以上未缴纳医疗困难救助费的职工医保参保人员,自参加并缴纳医疗困难救助费满12个月后发生的医疗费方可按规定申请医疗困难救助。  

(四十六)跨年度住院病人申请医疗困难救助时,其在本年度医疗困难救助受理截止日前出院的医药费可计入上年度医药费总额。  

(四十七)医疗费发生时或在规定办理医疗困难救助申请期限内,已持有有效期内《救助证》的,可按《救助证》持有者的救助标准给予救助;医疗费发生年度内已办理按月领取基本养老金手续的,申请医疗困难救助时可按照退休人员的救助标准给予救助。  

(四十八)申请医疗困难救助的医疗费收费原始凭证已作为有关部门或单位报销凭证的,可由相关部门或单位出具原始凭证分割单,并加盖财务专用章。  

(四十九)参加医疗困难救助的人员,2008年1月1日后发生的符合医疗困难救助规定的医疗费,按《办法》及本实施细则规定的标准执行。  

八、服务与管理  

(五十)职工医保、农民工医保的日常参保经办工作由市、区社会保险经办机构负责;城居医保的日常参保经办工作由市、区医保经办机构负责;新农合的日常经办管理工作由各区相关部门负责。受医保经办机构委托,街道(乡镇)劳动保障站负责城居医保参(续)保登记和保费收缴工作。  

(五十一)除市民卡外,其他与医疗保障相关的证(卡)发放、登记备案、医疗费审核结算等日常服务管理工作由医保经办机构负责。  

(五十二)医保经办机构可建立医疗保险专家咨询组织,对医疗保障制度运行过程中的疑难问题进行分析研究。  

(五十三)医保经办机构可采用单位推荐和个人自愿报名的形式,建立社会义务监督组织,协助做好医疗保险的日常监督管理工作。  

九、其他  

(五十四)《办法》实施前,累计中断参保年限超过1年(含)以上,并持续至2008年1月1日以后的退休人员,2008年1月1日起,其个人医保待遇按《办法》与本实施细则规定执行。  

(五十五)与医疗保障征缴和个人账户划账有关的基数,由市劳动保障行政部门在每年年底前公布执行。  

(五十六)《办法》实施前,因个人原因中断参保的年限不予补缴。  

(五十七)本实施细则与《办法》同时实施,其中少年儿童的门诊医保待遇自2008年9月1日起执行。  

(五十八)萧山区、余杭区和各县(市)可参照本实施细则,结合本地实际制定实施细则,经杭州市人民政府(办公厅)核准后施行。  

(五十九)本实施细则贯彻实施过程中的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

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